07.07.2023 57478

В который раз мы возвращаемся к теме медикаментозного лечения сердечно-сосудистых заболеваний, одному из актуальнейших вопросов здравоохранения. Некоторые люди плохо переносят статины и должны принимать другие препараты, чтобы контролировать уровень холестерина. В других ситуациях люди могут контролировать свой уровень холестерина с помощью питания или увеличения физической активности. Но только врач сможет подобрать правильную терапию, возможно, даже инновационную.

Вадим Винокуров: Добрый день, дорогие друзья! В гостях "Медицинского лектория" врач кардиолог, доктор медицинских наук, эксперт фонда ОМС по кардиологии, заместитель Председателя комиссии по аккредитации кардиологов Российской медицинской академии последипломного образования РФ Вероника Владимировна Ростороцкая, которая расскажет о совершенно новом препарате. 

Вероника Ростороцкая: Добрый день, Вадим Иванович, добрый день наши слушатели и зрители. Я бы хотела, рассказать, что инновационного происходит нынче в кардиологии, чтобы вселить в наше непростое время долю уверенности. Прогресс, невзирая не на что, идет в медицине, и в кардиологии то же.  

Ишемическая болезнь сердца – поражение миокарда (сердечной мышцы), возникающее из-за нарушения его кровоснабжения вследствие сужения коронарных артерий. Чаще всего их засорение происходит из-за атеросклероза – образования отложений из жирных кислот (т.н. атеросклеротических бляшек) на стенках сосудов. Атеросклероз считается болезнью пожилых людей, и раньше действительно чаще диагностировался у пациентов старшего возраста. Однако в наше время данная патология «молодеет», как и ишемическая болезнь сердца.

Низкая физическая активность и неправильная диета являются модифицируемыми факторами риска для развития ишемической болезни сердца и связанных с ней осложнений, таких как инфаркты и инсульты. Повышенный уровень холестерина в крови, или гиперхолестеринемия, является одним из основных факторов риска.

Существуют способы модифицировать риск развития ишемической болезни сердца:

Увеличение физической активности: регулярные упражнения и физическая активность имеют положительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Они помогают снизить уровень холестерина, предотвращают набор веса, поддерживают нормальное кровяное давление и улучшают общую функцию сердца.

Изменение диеты: переход на здоровую диету с ограничением насыщенных и трансжиров, снижением потребления соли, сахара важен для контроля холестерина и поддержания здоровья сердца. Увеличение потребления пищи, богатой фруктами, овощами, цельными зернами, рыбой, нежирными молочными продуктами и орехами также положительно влияет на сердечную систему.

Прекращение курения: курение является серьезным фактором риска для развития ишемической болезни сердца. Прекращение курения не только снижает риск развития болезни, но также положительно влияет на другие аспекты здоровья.

Все эти меры могут быть контролируемыми и направлены на снижение риска развития ишемической болезни сердца и связанных с ней осложнений.

Никотин и никотиновая зависимость действительно являются наркотической зависимостью, вызывающей сильное привыкание и вредные последствия для здоровья. Что касается кальянов и вейпов, они действительно содержат вредные вещества, такие как формальдегид и акролеин. Эти вещества могут оказывать негативное влияние на репродуктивную функцию подростков и иметь онкодействие. Формальдегид является очень токсичным веществом.

Позиционирование табачных кампаний, что это безопасно - является заблуждением, на самом деле это совсем небезопасно. Риски на столько высоки, что дают о себе знать всю оставшуюся жизнь. Я считаю, что нам на это необходимо больше делать упор, так как этому увлечению подвержены ребята до и после 14 лет. Педиатры должны вести беседы, да и должны быть ролики в СМИ социальной направленности. Нам необходимо остановить распространение этого зла. 

Однако, если эти факторы мы можем убрать из нашей жизни, то не модифицированные никак не сможем отменить. К сожалению, никто из нас не молодеет, особенно мужской пол в большей степени страдает этими патологиями. Женщины то же, но на 10 лет позже. 

Сегодня наука не стоит на месте, ученые умы ищут и искали новые способы лечения. Еще с начала 40-х годов прошлого столетия был открыт РНК, а затем ДНК. Терапевтический продукт не всегда может влиять на патологический белок, то есть он может какое-то следствие снизить, сократить, что-то нивелировать, но глобально что-то изменить не подвластно не одному препарату, если мы беседуем об атеросклерозе, в частности статине.

Мы знаем, что существует линейка гиполипидемических препаратов. Полезный и вредный холестерин он сам по себе никуда не исчезает, диетой его можно снизить лишь на 15%. В дополнение необходимо увеличивать физическую нагрузку. Но если у пациента изначально семейная наследственная гиперхолестеринемия, то в этом случае диета бессильна, да и статины не дадут должного эффекта.

Есть правило «шести»: увеличение дозы статинов вдвое дает снижение плохого холестерина лишь на 6%. Естественное, в линейке это препарат номер один – статин. Ни в коем случае не хочу снижать достоинство этой группы препаратов, на них массах хороших клинических исследований с продлением жизни. Но на практике мы столкнулись с тем, что назначение статинов не ведет к целевому уровню, а если он не достигнут, то получается, что мы понарошку лечим пациентов, а они понарошку лечатся. В итоге происходит образование бляшки, затем она становится мягкая, а потом происходит надрыв и, как следствие, если это мозговая артерия, то инсульт, а если коронарная, то инфаркт. Целевые уровни в настоящее время очень ужесточены: чем меньше плохого холестерина, тем лучше.

Ко мне приходят порой пациенты и находят в ужасе оттого, что холестерин у них сильно снизился. Так как они сравнивают свои результаты анализов с показателями для сильно здоровых людей, которые нашли в интернете. Критерии для больных совсем другие. А они радуются и считают, что им не нужно лечение и необходимо все прекратить. Идет постоянная борьба. Если пациент с артериальной гипертонией, то холестерин у него не должен быть даже 5.18, а лучше 4 ммоль\литр.  Но даже если человек очень обязательный, то существуют еще побочные эффекты. Никто, даже лечащий врач, не смогут убедить пациента принимать препарат, если что-то пошло не так. Например, появились мышечные боли. Если появляются боли в мышцах, даже если они биохимически не определены, а если идет повышение креатинфосфокиназы, то тогда точно нужно снимать статины. Вот такой момент.

Я специально проблему эту озвучиваю, потому что нельзя сказать: «дайте статинчиков», и пусть человек идет. В каждом конкретном случае нужно подбирать эффективную терапию.

Дальше идет «Эзетимиб», это один единственный препарат, не считая дженериков, который снижает на 10-15% уровень холестерина.  Фибраты – очень агрессивные препараты, их практически сейчас не применяют. Никотиновая кислота – это уже раритет. Если у человека половина лица пылает факелом, то он явно не хочет его применять. Ну и, конечно, моноклональные антитела, которые широко использовались, но это, откровенно говоря, вчерашний день.

А теперь вышел РНК-таргет. И это не моноклональные антитела, это даже не лекарственная субстанция. Это такой терапевтический продукт, который заходит в РНК и меняет матричную РНК на создание патологического белка, который влияет на увеличенное количество липопротеидов низкой плотности – плохого холестерина. Если статины просто снижают холестерин в печени, мноклональные антитела увеличивают количество рецепторов захвата плохого холестерина, а РНК-таргет новый препарат, он один единственный в мире. Он просто заходит в РНК нашего пациента и не дает синтезировать, расщепляет матричную РНК на создание патологического белка. А если нет патологического белка, тогда нет и синтеза плохого холестерина. Заявлено, что уровень плохого холестерина снижается на 53% от исходного, то это наш целевой уровень. То есть либо снизить с болезнями ниже 1.4 ммоль\литр, а у пациентов сверх риска, которые не однократно перенесли инфаркт, не какие-то там 2, а ниже единицы ммоль\литр или более половины от исходного. Но это все в теории. 

Препарат вводится подкожно два раза в год. По схеме: первый прием, потом через три месяца, а затем два раза в год. И мы уже получили первые результаты. Они обнадеживают. Фактически у пациентов, которые не могли принимать статины, на данной терапию мы получили снижение холестерина более 50%. То есть мы достигли цели, у этих пациентов просто не смогут образовываться бляшки. 

Чем он перспективен? Тем, что он не дает никаких побочных эффектов вообще. Если это не лекарственное средство, не влияет на цитохром P450, как статины, не может действовать не на печень, не на мышцы, потому что у него задачи другие, если через 48 часов в плазме крови его уже нет, то есть он встроился и сидит там полгода. 

Вот такие интересные моменты и, конечно, это очень перспективно. Более перспективно – это зайти в геном и исправить один раз в жизни. Но это из серии фэнтези. На сегодняшний момент – это лучшее, что может быть в мире, потому что на онко и не только онко уже давно было создано, были там системные заболевания, ревматоидный артрит, для них были созданы таргетные препараты, а теперь и в кардиологии появилось.

Хотим не хотим, но треть смертей в мире — это атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца занимает первое место по смертности во всех странах мира, включая, конечно, и Россию.

Вадим Винокуров: Я думаю, что препарат надо назвать, тем более он зарегистрирован в Российской Федерации. 

Вероника Ростороцкая: Препарат Инклисиран его международное непатентованное название, а в нашей стране зарегистрирован как «Сибрава». Он удобен в применении. Используется исключительно в медицинской организации, пациент не может ввести его самостоятельно, как инсулин. Считается, что 2 раза в год он может приехать и ввести в клинике.

Препарат колют в подкожно-жировую клетчатку живота, у него есть нюансы при введении, например, необходимо 8-10 секунд не вынимать иглу после.  

Пока практические навыки у нас чуть больше трех месяцев. Самое интересное эффект идет по нарастающей. Смотришь и не особо даже вериться. Причем некоторые пациенты ранее были на гиполипедемической терапии, на фоне снижения еще снижение на 53%. 

Винокуров: Может вы расскажите о рисках, чтобы акцентировать, что не надо заниматься самолечением.

Вероника Ростороцкая: Мы должны четко понимать, что любой лекарственный препарат — это лекарственный препарат. И принимать его можно только есть к этому показания. Главное нужно помнить, что не один лекарственный препарат нельзя вводить профилактически. Специалист всегда подберет верную терапию, исходя из индивидуальных особенностей пациента и его результатов анализов. 

В современной науке понятие иммунизация, и тут все равно должен быть контроль врача. Мы фактически заходим рнк-таргетом и влияем на иммунную систему. Хотя доказательная база пока такова, что не вызывает иммунизацию, но это должен все равно смотреть врач. Вдруг нет достижения целевого показателя, может у пациента был холестерин 9, и у него не снизилось до нормы, значит нужно что-то комбинировать. Нельзя же двигатель в машине самому починить с помощью кувалды, никто так не делает. Все ж ездят на станцию техобслуживания. А вот таблеточку выпить или какую-то инъекцию себе сделать готовы. Люди даже пару обуви покупают такую, чтобы не натирала, советуются с консультантом. А в отношении здоровья прям диву даешься: приходит пациент и называет препарат, который принимает, который ему не показан. Спрашиваешь почему такой принимать стал? В ответ: родственник принимал или соседка посоветовала, ей помог. Это было бы весело, если б не было так грустно.

Винокуров: знаете, на эту тему есть анекдот: Встречаются два еврея. Один другому говорит: — Не понимаю, почему все так восхищаются этим Карузо? Слуха у него нет, голоса нет, картавит, шепелявит, пришептывает. — Оооо а вы слышали Карузо? — Да нет. Мне Рабинович его вчера напел, ничего особенного.

Вероника Ростороцкая: Когда -то же был период, когда нельзя было не один антибиотик без рецепта, помните же эти времена. Но это же было строго и на самом деле серьезно, а сейчас какая-то спросит аптека, какой-то провизор не спросит, это очень важно и серьезно.

Винокуров: Самолечение в таких случаях недопустимо и нужно пройти необходимую диагностику, нужно наблюдаться и в последующие периоды, тем самым минимизируя побочные эффекты, которые могут возникнуть в ходе лечения. Это важный момент, на который всегда надо обращать внимание.

Вероника Ростороцкая: Показания мы же сравниваем, все время анализируем, а не просто так это назначаем. Если риски низки, то зачем туда лезть. Во всем главное «не навреди» и необходимо минимальными средствами достигнуть максимальной эффективности для пациента. Цель должна оправдывать средства.

Винокуров: Мы прощаемся с нашими слушателями. До новых встреч. До свидания.

Вероника Ростороцкая: Всем здоровья.

Скачать видео: Ссылка на файл

Другие публикации в этой рубрике: Медицинский видеолекторий

Для размещения Вашей информации на портале воспользуйтесь системой "Паблик МЕДАРГО"